Fibriomalgia

FIBROMIALGIA

La sindrome fibromialgica è una forma comune di dolore muscoloscheletrico diffuso e diaffaticamento (astenia)associata alla dolorabilità alla palpazione di specifici punti dolorosi chiamati punti (points).

Il dolore muscolare e articolare diffuso, che è una componente della sindrome fibromialgica, è un problema comune e fonte di importante disabilità e sofferenza fisica e psicologica nella popolazione generale.

La prevalenza, sottostimata, della fibromialgia è del 2-4% (che sale al 8-10% se si scorpora solo la popolazione femminile). Si può dire che ne sono affetti circa 1,5-2 milioni di italiani.

Il termine fibromialgia significa dolore nei muscoli e nelle strutture connettivali fibrose (i legamenti e i tendini).

Questa condizione viene definita “sindrome” poiché lo stesso paziente può avere segni e sintomi contemporaneamente presenti nello stesso paziente e tra loro diversi.

Il paziente può cioè avvertire, oltre alla stanchezza e al dolore diffuso, e soprattutto di alcuni punti specifici (“ tender points”), anche altre obiettività rilevabili alla visita del medico.

Le più comuni affezioni che vengono riscontrate nei pazienti fibromialgici sono lasindrome da stanchezza cronica (nel 21-80%) una sindrome caratterizzata in particolare da stanchezza grave inspiegata e persistente che dura da oltre sei mesi, la sindrome del colon irritabile (nel 32-80%) caratterizzata da dolore funzionale addominale accompagnato da alternanza di diarrea e stitichezza perdurante da oltre tre mesi, il dolore temporo-mandibolare (nel 75%) caratterizzato da ricorrenza di dolore e/o limitazione a livello della articolazione temporo mandibolare; altre manifestazioni riscontrabili nei pazienti fibromialgici sono la cefalea da tensione, la cistite interstiziale caratterizzata da segni di cistite ricorrenti con negatività delle colture per germi, il dolore pelvico cronico (dolore edipersensibilità a livello pelvico e degli organi genitali) ed anche il dolore ùmiofasciale cronico localizzato.

La fibromialgia spesso confonde poiché alcuni dei suoi sintomi possono essere riscontrati in altre condizioni cliniche comprese alcune forme reumatiche infiammatorie quali le artriti croniche e le connettiviti, determinando una sindrome fibromialgica “secondaria”.

La fibromialgia non è infatti una sindrome infiammatoria; non sono presenti artriti, cioè articolazioni infiammate (rigonfie, dolenti e calde). Talora il paziente può avere la sensazione di rigidità, di gonfiore articolare e di algie articolari ma in realtà non c’è infiammazione e quindi non c’è nemmeno evoluzione verso deformazioni articolari.

La fibromialgia interessa principalmente i muscoli e le loro inserzioni sulle ossa e Rappresenta quindi una forma di reumatismo extra-articolare o dei tessuti molli diffuso.

La sindrome fibromialgica manca di alterazioni di laboratorio; non ci sono segni di infiammazione nel sangue come non ci sono alterazioni degli esami di auto-immunità.

La sua diagnosi è una diagnosi clinica, basata essenzialmente sulla tipologia dei sintomi che il paziente riferisce al medico associata, come già detto, alla positività di almeno 11 dei 18 punti dolorosi specifici della malattia.

Negli ultimi 10 anni, tuttavia, essa è stata meglio definita attraverso studi che hanno dimostrato che certi sintomi, come il dolore muscoloscheletrico diffuso e la presenza di specifiche aree dolorose alla digitopressione (tender points) sono presenti nei pazienti affetti da sindrome fibromialgica e non comunemente nelle persone sane o in pazienti affetti da altre patologie reumatiche dolorose.

La fibromialgia si lega a peggioramento della qualità di vita di chi ne affetto e spesso ad alterazione dei rapporti famigliari, a costi importanti per esami, visite , ricerca di terapie.

Il dolore che il paziente riferisce è maggiore di quello riferito dai pazienti con artrite reumatoide o con osteoartrosi configurandosi quindi come malattia molto impattante dal lato sociale .

La prevalenza della fibromialgia è nettamente più alta nel sesso femmine con un rapporto femmine maschio di 20:1. La fibromialgia colpisce uomini e donne di media età con un incremento sopra i 50-59 anni.

La motivazione della maggiore prevalenza nel sesso femminile non è chiara.

Certamente gli estrogeni hanno un ruolo importante nella modulazione del dolore come pure un ruolo importante lo ha la ridotta produzione del testosterone presente nel sesso femminile.

Probabilmente la differenza tra i due sessi va ricercata in una interazione tra fattori genetici, biologici, psicologici e socio culturali diversi nei due sessi.

In parte questo differenza di genere è data dalla maggiore prevalenza di alcune sindromi dolorose nel sesso femminile; la maggiore incidenza di alcune sindrome dolorose nel sesso femminile rimane tuttavia ancora non spiegata.

Le donne hanno maggiore attenzione al sintomo dolore, hanno un corredo ormonale diverso che ne influenza la recezione e la modulazione, presentano anche sperimentalmente una maggiore sensibilità al dolore.

Anche le differenze anatomiche (vagina ed utero come porta di entrata di agenti esterni che possono causare sensibilizzazione midollare dolorosa) possono giocare un ruolo nella maggior percezione del dolore.

Il dolore è il sintomo predominante della fibromialgia. E’ un dolore spesso totale anche se talora può essere riferito in zone localizzate (collo, colonna dorsale, lombare, torace, arti, altre sedi) per poi diffondersi in altre sedi.

E’ un dolore bruciante, lancinante, a fitte, come qualcosa che morde, che disturba; è descritto con gli aggettivi più catastrofici e particolari; spesso il paziente descrive contratture muscolari, fascicolazioni (vibrazioni del muscolo), sensazioni di rigidità, di formicolio, di gonfiore. Non è infrequente che il paziente descriva prima un dolore localizzato (alla colonna, alle spalle, alle gambe, alle ginocchia) per poi riferirne la sua diffusione con sensazione anche di irrigidimento, di deficit della funzione, di impegno di tutto il corpo. Il dolore può essere favorito da qualsiasi oggettoche stringa, che schiacci, che avvolga, come calze, maglie, vestiti, gioielli. Il paziente descrive spesso tensione ai muscoli, sensazione di gambe senza riposo, specie durante il riposo notturno.

Il dolore può essere avvertito anche al torace, come “fitte al cuore” di intensità tali da togliere il respiro.

Il paziente può descrivere artralgie alle mani e ad altre articolazioni con sensazione di gonfiore e limitazione della funzione.

Una accurata anamnesi e una precisa attenzione alla tipologia dei sintomi riferiti orientano peraltro in maniera corretta la diagnosi.

Difficilmente il paziente ha periodi senza dolore anche se possono esserci periodi di maggior benessere.

Il dolore si accompagna alla positività dei punti dolorosi come bene evidenzia la visita clinica.

Altro sintomo fondamentale, quasi sempre presente, è la stanchezza che può essere totale, talmente invalidante da costringere il paziente a letto per lunghi periodi della giornata.

Spesso lavori anche non eccessivi o una attività fisica moderata causano astenia.

La cefalea muscolo tensiva ed anche l’emicrania sono frequenti; è comune la presenza di disturbi del sonno con sonno agitato, non ristoratore e risveglio precoce. Sono comuni i sintomi legati al colon irritabile con dolori addominali edalternanza di stitichezza e diarrea, i disturbi vescicali con minzioni frequenti e bruciore urinario, la tensione genitale con fastidio al solo toccamento.

Spesso i pazienti riferiscono difficoltà di concentrazione, peso toracico, ansia, depressione, sensazione di non farcela e di inadeguatezza.

Ci può essere sensazione di deglutire male, senso di soffocamento.

E’ ovvia quindi la preoccupazione del paziente e dei famigliari di fronte a tale insieme di sintomi con la successiva richiesta di continui esami di laboratorio e strumentali, spesso ripetuti, fonte di errori diagnostici e di terapie inutili.

Il tutto è aggravato dallo scetticismo di molti medici verso l’effettiva presenza di questa sindrome (una malattia che non c’è) con giudizi sommari di tipo “psichiatrico”, “nevrotico” nei confronti di questi pazienti e conseguente frustrazione e sensazione di nullità generata negli stessi.

Esistono precisi criteri diagnostici per la fibromialgia fissati dal Collegio dei Reumatologi Americani (ACR).

Tali criteri si basano sulla presenza di dolore diffuso da almeno tre mesi definito come un dolore presente da entrambi i lati del corpo ( a dx e a sx) , sopra e sotto la cinta associato a dolore di colonna (cervicale, parete toracica anteriore, colonna dorsale e lombare) e dalla presenza di dolorabilità in 11 dei 18 punti dolorosi (tender) definiti. La positività di tali punti è considerata talemn se una palpazione eseguita con una forza di circa 4 kg risveglia dolore (è la forza che sbianca l’unghia premendo sul punto doloroso). Peraltro nel fibromialgico molti altri muscoli o aree di inserzione di tendini e legamenti possono essere dolenti.

I tender points possono essere talora dolenti alla sola lieve digitopressione o al solo sfioramento.

La diagnosi di fibromialgia è quindi una diagnosi clinica, che si basa cioè su quello che dice il paziente e sulla obiettività (i punti tenders) riscontrata alla visita clinica.

Non è una diagnosi che si fa con gli esami di laboratorio o con gli esami strumentali. Non è nemmeno una diagnosi di esclusione, una diagnosi cioè che si fa escludendo la presenza di altre malattie. Certo è che i sintomi riferiti dal paziente possono trarre in inganno orientando verso altre diagnosi o facendo diagnosticare come fibromialgici pazienti affetti da altre affezioni anche più gravi.

È quindi molto importante che il medico di base sappia, nel sospetto, indirizzare il paziente verso lo specialista reumatologo, medico che si farà poi carico di una diagnostica piu’ orientata e della gestione del paziente.

Una attenta anamnesi e un esame obiettivo accurato possono nella maggior parte dei casi escludere altre condizioni cliniche di dolore cronico e di astenia.

Alcuni pazienti fibromialgici, come già detto, possono avere associazione tra lemalattie. In particolare la s. di Sjogren si associa di frequente alla sindrome fibromialgica.

Alcuni pazienti con sola fibromialgia possono avere alcuni esami autoimmunitari come gli ANA ed il FR positivi. In genere sono positività a basso titolo prive di reale significato in un contesto clinico che escluda malattie.

Da ricordare infine la necessità di escludere la presenza di tiroiditi, di ipotiroidismo e altri disturbi endocrini come le disfunzioni delle ghiandole paratiroidi e di altre disendocrinopatie.

Il paziente fibromalgico non deve preoccuparsi; un medico esperto conosce questi problemi.

Una volta confermata la diagnosi di fibromialgia va proseguito il controllo clinico ed il programma terapeutico evitando la trasformazione personale di ogni sintomo verso la presunta presenza di una malattia grave.

A mio parere la visione “tecnicista” molto “contemporanea” della medicina, dove tutto deve essere relazionato a qualcosa di dimostrabile con “una macchina” o comunque con uno strumento analitico per essere presente e reale, visione presente spesso anche negli stessi malati, non facilita un approccio sereno ad una malattia che “non c’è” se guardiamo il dato strumentale.

Il concetto che uno ha qualcosa se è dimostrato con gli esami va superato.

Molti aspetti del nostro “male” sono legati a meccanismi non quantificabili con un dato analitico.

Anche la definizione di gravità, in tutti noi presente, come qualcosa che può fare morire (la paura della morte è insita nell’animo umano) facilita nei medici, nelle persone vicine al paziente, l’atteggiamento di disconoscimento della sindrome fibromialgica come problema serio e reale; probabilmente anche lo stesso paziente spesso inconsciamente vive questo problema ed è alla spasmodica ricerca di qualcosa di strumentale che documenti la malattia. Nasce da questo non riconoscere la malattia come problema “reale” in quanto non dimostrato con ”qualcosa di tecnicistico” l’atteggiamento di compatire piu’ che capire il paziente.

Considerata la complessità del paziente fibromialgico con tutte le variabili bio-psico-socialicomportamentali presenti e la scarsa conoscenza sulle eventuali basi “biologiche” della malattia è ovvio che la terapia rimane empirica.

Qualsiasi approccio terapeutico non può peraltro prescindere da una visione di insieme del paziente.

Il paziente deve capire la malattia, deve capire che è una malattia non evolutiva nel senso anatomico-deformante-di danno strutturale, deve capire che molte variabili personali sono importanti, deve capire che c’è una reale alterata soglia
del dolore per cause biologiche e non, deve capire che l’atteggiamento attivo verso la malattia è importante, deve capire che la visione “strumentale” alla disperata ricerca di qualcosa che sia segnato dagli esami èdistorta, deve capire che deve avere una guida terapeutica e che il solo farmaco non può risolvere tutto.

Da qui parte un approccio terapeutico corretto. Il malato fibromialgico non può Migliorare indipendentemente dalla acquisizione corretta, dalla consapevolezza del tipo di malattia presentata.

Le opzioni terapeutiche farmacologiche mirano essenzialmente al controllo del dolore attraverso farmaci analgesici sia periferici (analgesici minori, anti infiammatori classici), che centrali (come il tramadolo) ed attraverso farmaci che controllano il dolore attraverso una sua modulazione come è il caso degli antidepressivi che “alzano” la soglia del dolore facendolo avvertire meno al paziente.

In linea generale nessuna tecnica in sé è vincente nel singolo paziente.

Va fatto, in relazione al tipo di paziente, un personale programma terapeutico.

E’ essenziale una attività fisica aerobica regolare.

Il beneficio di una attività aerobica regolare (corsa, nuoto ma anche ballo ed altre attività fisiche aerobiche) è stato dimostrato da molti studi.

L’attività fisica migliora la performance personale, rende il muscolo meno vulnerabile a stimoli esterni ambientali, migliora la tolleranza allo sforzo, migliora la recezione centrale del dolore, modifica in senso positivo le endorfine che inibiscono il dolore, svaga, rilassa la mente e lo spirito.

Il fibromialgico spesso è stanco e non vorrebbe muoversi; l’attività fisica lo pare stancare più frequentemente.

Peraltro il paziente si accorgerà che lo sforzo di iniziare e proseguire una regolare attività fisica lo renderà meno dolorante ed astenico.

Sarà importante il sopporto psicologico e psichiatrico ove necessario e, in casi “complessi”, sarà da formalizzare un programma interdisciplinare che si basi sulla educazione del paziente, sulle tecniche psicoterapeutiche, sulla programmazione di un esercizio fisico regolare non massimale, sull’uso di farmaci e di una terapia occupazionale adeguata.

La fibromialgia dovrebbe essere una malattia potenzialmente reversibile se curata in modo adeguato.